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住院病历书写模板范文

来源:www.hivanalysis.net 时间:2024-06-10 11:49:52 作者:精选范文网 浏览: [手机版]

  题:慢性肾炎住院病历书写范文

  病历编号:XXXXX

  病人信息:

姓名:王XX

  性别:女

  年龄:45岁

  住院日期:XXXX年XX月XX日

住院科室:肾内科

  主诉:

  患主诉尿频、尿急、尿痛已有半年,加重伴有腰痛、全身乏力、欲减退,近1周出现水肿,尿量减少欢迎www.hivanalysis.net

  现病史:

  患于半年前开始出现尿频、尿急、尿痛症状,就诊于当地医院,被诊断为慢性肾炎,但未进行规范治疗。近1周来出现水肿症状,尿量减少,腰痛加重,全身乏力,欲减退。患自觉病情加重,遂前来我院就诊精.选.范.文.网

  史:

他特殊疾病史,无手术史。无过敏史。

个人史:

  患无吸烟、饮酒史原文www.hivanalysis.net。平时饮均衡,生活规律。

  家族史:

  患无家族遗传病史。

体格检查:

  一般情况:患神志清楚,面色苍白,有轻度乏力表现精.选.范.文.网

体温:36.8℃

  心率:80次/分

呼吸:20次/分

  血压:130/80 mmHg

  皮肤:四肢可见轻度水肿

头颈:颈,无抵抗,甲状腺无肿大

  肺:呼吸音清,双肺未及干湿罗音

  心:心音规整,无杂音

  腹部:腹,无压痛,肝脾未触及

四肢:双下肢轻度水肿,压痛(-)

  实验室检查:

  血常规:

  血红蛋白(Hb):100 g/L

  白细胞计数(WBC):8.5×10^9/L

血小板计数(PLT):180×10^9/L

尿常规:

住院病历书写模板范文(1)

  尿蛋白(Pro):+++(3+)

  尿红细胞(RBC):+++(3+)

  尿白细胞(WBC):+++(3+)

  尿比重(SG):1.020

  尿酮体(KET):-

  尿糖(GLU):-

  肾功能检查:

血尿素氮(BUN):15 mmol/L

  肌酐(Cr):180 μmol/L

尿素氮/肌酐比值(BUN/Cr):15

影像学检查:

腹部B超:双肾大小正常,肾实质回声增高

初步诊断:

  慢性肾炎(未分型)伴肾功能损害

  治疗方案:

1. 卧床休息,避免过度劳累。

  2. 控制水盐摄入,限制钠盐摄入,饮低蛋白。

  3. 给予抗生素治疗,以防感染精选范文网www.hivanalysis.net

  4. 给予利尿剂,促进尿量增加,减轻水肿症状。

  5. 给予肾上腺皮质激素治疗,以减轻炎症反应。

  6. 监测血尿素氮、肌酐、尿常规,随访病情精~选~范~文~网

  预后评估:

慢性肾炎是一种进展缓慢肾脏疾病,如能及时规范治疗,预后较好。但患目前已出现肾功能损害,需要密切监测病情,遵循医嘱进行治疗。

医生签名:XXX

  日期:XXXX年XX月XX日

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